2018年1月23日 星期二

向NEJS致敬,重症病人之腸道與靜脈營養大對決





給每日忙碌操勞的營養師們,先祝各位新年快樂~

好不容易結束2017年的加班行程,將沉重的前腳一腳跨入2018年,結果後腳硬生生地就卡到一個超營養大消息。

全球知名期刊新英格蘭醫學雜誌(The New England Journal of MedicineNEJM)在歲末時獻上的一個讓人食不下嚥的大紅包重症合併休克問題的成年病患,相較於相同熱量的靜脈營養,腸道營養並不能降低死亡率或續發感染的機率,更可能增加消化道併發症的風險。」


這篇看似以子之矛,攻子之盾的重要文獻,難不成真將全面翻盤2016ASPEN(美國腸道與靜脈營養學會)給予的頭條宗旨—「若沒有禁忌症之下,建議早期(24~48小時)提供腸道營養」?

莫驚莫慌莫害怕,先看原文怎麼說~

收案條件:
預期使用呼吸器48小時以上,休克合併使用升壓劑(包括epinephrinedopaminenorepinephrine),並在插管後24小時內開始給予營養支持(或在24小時後ICU入院,如果插管發生在ICU入院前)。

介入方法:
在腸道與靜脈的兩組患者中,隨機分組後在插管後24小時內開始提供營養支持,並在介入後的第一天(24小時)達到20~25kcal/kg/之目標值。

腸道營養組:
患者接受一線腸道營養。若有持續的胃腸不耐且無法達到預定的熱量目標時,可在第8天開始補充靜脈營養。不監測胃殘留量,少量胃殘餘不停止灌食。第一週之腸道灌食配方為等滲透壓、等熱量,正常蛋白質的配方。

靜脈營養組:
最遲在72小時內接受靜脈營養,第8天時若無禁忌症的問題,患者都轉為腸內營養。

研究結果:
腸道營養實驗組,其熱量、蛋白質給予皆比靜脈營養組來得略少,但嘔吐、便秘、腹瀉、腸道缺血、腸阻塞以及使用腸臑動藥物的比例卻顯著提升

其餘如死亡率及感染率等,則無顯著差異。


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難不成給予腸道營養的鐵則,將註定敗舉白旗在這篇研究人數達二千多人的研究中嗎?

仔細看,惡魔藏在細節中,瞧出端倪了嗎?本篇研究所定義的「早期」和我們認為的「早期」其實有明顯差異。

有興趣的人可以再翻書,找出2016年的ASPEN成人重症營養指引,其中的營養建議是指24~48小時內開始給予腸道灌食,給予熱量為25~30kcal/kg/天。

再者,以營養狀況不佳的低至中危險群為例,建議的腸道營養量是以10–20 mL/hr 或是10–20 kcal/hr為佳;即使是在高危險群(NRS-2002 > 5 NUTRIC 5)也是在48~72小時後提供營養至目標值。此外,在嚴重感染、燒傷、骨髓移植等重大疾病,也是> 50–65%之目標熱量值開始給予,以維持腸道功能,絶非一蹴可及,直接朝向標的熱量達標。
 

最後,文章在結論中也提及一點,這篇是研究「急性期」給予腸道與靜脈營養的差異,而非拉長時間的營養供給之臨床結果。

這篇大型的重症研究,也許不是先急著分辨腸道與靜脈營養的優劣成敗,而是讓營養師重新思考適合腸道營養介入的時機點


參考文獻:
Reignier, Jean, et al. "Enteral versus parenteral early nutrition in ventilated adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group study (NUTRIREA-2)." The Lancet 391.10116 (2018): 133-143.

McClave, Stephen A., et al. "Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)." Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40.2 (2016): 159-211.

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