話說臨床中肝膽腸胃科和營養專業息息相關，但是今年在帶PGY（畢業後一般醫學訓練生；post-graduated year）及實習生時，才發現公版的訓練計劃中竟然沒有專屬的教育內容，真是令人大吃好幾驚！
但不代表肝病的營養指引不需要update，為了病患營養健康著想，整理了燒燙燙的「2019年歐洲靜脈暨腸道營養醫學會肝病營養指南｣，希望營養師們可以更快速正確的處置肝病營養，看完也記得要按讚加分享哦！
2019年8月28日 星期三
2019年6月13日 星期四
不用再辛苦秤大便了！一張圖告訴你的病人今天拉肚子了沒!?
哈囉~臨床辛苦的工作人員，今天你的病人大便了沒！？
大便多了就變拉肚子，專業名詞稱之「腹瀉」，一旦病患有腹瀉的問題，除了增加照護上的負擔，若是臥床病患長期腹瀉，就容易發生尿布疹、甚至是褥瘡的狀況。
那怎麼判定「腹瀉」呢？是一天解便大於三次？還是每天大便量超過200公克？
茫茫知識總是在一堆資料中沉淪，結果無疾而終！讓臨床的工作人員在判別病患是否「腹瀉」時，墜入五里霧中，無法解脫！
以後不會再這麼辛苦，不需算次數、秤重量，只要對表，計算大便沒煩惱！
例如：
張阿嬤臥床，一天解了三次大便，到底算不算拉肚子呢？
可以對照量表，分數為：
２＋３＋６＝１１分，所以還不算是腹瀉哦～
許伯伯一天解了二次大便，有一次還是稀糊便，這樣算得上有拉肚子嗎？
對照量表，分數為：
３＋１０＝１０分，所以還不算是腹瀉哦～
再舉例，如果今天解二次稀糊便，是否算是腹瀉呢？
對照量表，分數為：
９＋１０＝１９分，拉肚子啦～趕快檢視用藥是否需要調整吧～
從此無論是對於病患與家屬的溝通，若是各式交班，不用再用模糊的角度解釋
是不是很簡單呢？
2018年1月23日 星期二
向NEJS致敬，重症病人之腸道與靜脈營養大對決
給每日忙碌操勞的營養師們，先祝各位新年快樂～
好不容易結束2017年的加班行程，將沉重的前腳一腳跨入2018年，結果後腳硬生生地就卡到一個超營養大消息。
全球知名期刊—新英格蘭醫學雜誌（The New England Journal of Medicine；NEJM）在歲末時獻上的一個讓人食不下嚥的大紅包—「重症合併休克問題的成年病患，相較於相同熱量的靜脈營養，腸道營養並不能降低死亡率或續發感染的機率，更可能增加消化道併發症的風險。」
這篇看似以子之矛，攻子之盾的重要文獻，難不成真將全面翻盤2016年ASPEN（美國腸道與靜脈營養學會）給予的頭條宗旨—「若沒有禁忌症之下，建議早期(24~48小時)提供腸道營養」？
莫驚莫慌莫害怕，先看原文怎麼說～
收案條件：
預期使用呼吸器48小時以上，休克合併使用升壓劑（包括epinephrine、dopamine、norepinephrine），並在插管後24小時內開始給予營養支持（或在24小時後ICU入院，如果插管發生在ICU入院前）。
介入方法：
在腸道與靜脈的兩組患者中，隨機分組後在插管後24小時內開始提供營養支持，並在介入後的第一天（24小時）達到20~25kcal/kg/天之目標值。
腸道營養組：
患者接受一線腸道營養。若有持續的胃腸不耐且無法達到預定的熱量目標時，可在第8天開始補充靜脈營養。不監測胃殘留量，少量胃殘餘不停止灌食。第一週之腸道灌食配方為等滲透壓、等熱量，正常蛋白質的配方。
靜脈營養組：
最遲在72小時內接受靜脈營養，第8天時若無禁忌症的問題，患者都轉為腸內營養。
研究結果：
腸道營養實驗組，其熱量、蛋白質給予皆比靜脈營養組來得略少，但嘔吐、便秘、腹瀉、腸道缺血、腸阻塞以及使用腸臑動藥物的比例卻顯著提升。
其餘如死亡率及感染率等，則無顯著差異。
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難不成給予腸道營養的鐵則，將註定敗舉白旗在這篇研究人數達二千多人的研究中嗎？
仔細看，惡魔藏在細節中，瞧出端倪了嗎？本篇研究所定義的「早期」和我們認為的「早期」其實有明顯差異。
有興趣的人可以再翻書，找出2016年的ASPEN成人重症營養指引，其中的營養建議是指24~48小時內開始給予腸道灌食，給予熱量為25~30kcal/kg/天。
再者，以營養狀況不佳的低至中危險群為例，建議的腸道營養量是以10–20 mL/hr 或是10–20 kcal/hr為佳；即使是在高危險群（NRS-2002 > 5或 NUTRIC ≥ 5）也是在48~72小時後提供營養至目標值。此外，在嚴重感染、燒傷、骨髓移植等重大疾病，也是>
50–65%之目標熱量值開始給予，以維持腸道功能，絶非一蹴可及，直接朝向標的熱量達標。
最後，文章在結論中也提及一點，這篇是研究「急性期」給予腸道與靜脈營養的差異，而非拉長時間的營養供給之臨床結果。
這篇大型的重症研究，也許不是先急著分辨腸道與靜脈營養的優劣成敗，而是讓營養師重新思考適合腸道營養介入的時機點。
參考文獻：
Reignier, Jean, et al. "Enteral versus parenteral early nutrition
in ventilated adults with shock: a randomised, controlled, multicentre,
open-label, parallel-group study (NUTRIREA-2)." The
Lancet 391.10116 (2018): 133-143.
McClave, Stephen A., et al. "Guidelines for the provision and
assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient:
Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral
and Enteral Nutrition (ASPEN)." Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40.2
(2016): 159-211.
2017年11月18日 星期六
留下來或是跟我走！鼻胃管反抽要打回去還是打包丟光光？實證結果告訴你！
本篇向辛勞的各級的護理人員致敬
臨床工作的護理人員，若是遇到需要管護餵食的病患，經常會有一個懸而未決的問題：「腸胃反抽後液體，究竟該打回去，還是要丟掉？」。原因在於為確認病患的消化情形，目前臨床常見做法就是利用灌食空針反抽胃中液體，看看是否需要灌食下一餐，以避免造成過飽導致胃內液體逆流，甚至發生吸入性肺炎等棘手問題。
其實，早在2009年，一篇針對在內外科加護病房126人的研究，給了漂亮的解答。以下是重點截錄：
研究方法-(原文版)
胃殘餘量與延遲胃排空
生理狀態與體液電解質：
參考文獻：
Juvé-Udina,
Maria-Eulàlia, et al. "To return or to discard? Randomised trial on
gastric residual volume management." Intensive and Critical Care
Nursing 25.5 (2009): 258-267.
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