2019年歐洲靜脈暨腸道營養醫學會肝病營養指南

話說臨床中肝膽腸胃科和營養專業息息相關，但是今年在帶PGY（畢業後一般醫學訓練生；post-graduated year）及實習生時，才發現公版的訓練計劃中竟然沒有專屬的教育內容，真是令人大吃好幾驚！

但不代表肝病的營養指引不需要update，為了病患營養健康著想，整理了燒燙燙的「2019年歐洲靜脈暨腸道營養醫學會肝病營養指南｣，希望營養師們可以更快速正確的處置肝病營養，看完也記得要按讚加分享哦！

不用再辛苦秤大便了！一張圖告訴你的病人今天拉肚子了沒!?

哈囉~臨床辛苦的工作人員，今天你的病人大便了沒！？

大便多了就變拉肚子，專業名詞稱之「腹瀉」，一旦病患有腹瀉的問題，除了增加照護上的負擔，若是臥床病患長期腹瀉，就容易發生尿布疹、甚至是褥瘡的狀況。

那怎麼判定「腹瀉」呢？是一天解便大於三次？還是每天大便量超過200公克？

茫茫知識總是在一堆資料中沉淪，結果無疾而終！讓臨床的工作人員在判別病患是否「腹瀉」時，墜入五里霧中，無法解脫！

以後不會再這麼辛苦，不需算次數、秤重量，只要對表，計算大便沒煩惱！

「king's stool chart」：只要看一天的糞便量及形態，再簡單對表，分數超過15分，就可以判定為「腹瀉」！


例如：
張阿嬤臥床，一天解了三次大便，到底算不算拉肚子呢？

可以對照量表，分數為：

２＋３＋６＝１１分，所以還不算是腹瀉哦～

許伯伯一天解了二次大便，有一次還是稀糊便，這樣算得上有拉肚子嗎？

對照量表，分數為：

３＋１０＝１０分，所以還不算是腹瀉哦～

再舉例，如果今天解二次稀糊便，是否算是腹瀉呢？

對照量表，分數為：

９＋１０＝１９分，拉肚子啦～趕快檢視用藥是否需要調整吧～

從此無論是對於病患與家屬的溝通，若是各式交班，不用再用模糊的角度解釋

是不是很簡單呢？

晚餐少吃廋的快？早餐吃的像國王能減肥？原來，關鍵在「這個」，減重才有效！

在門診諮詢、還是朋友間信誓旦旦說著不減肥吾寧死時，第一個最常聯想到的華山劍法起手式—「不吃晚餐」！倘若是熬到飢腸轆轆問倉天，就路不轉人轉的用另一種方法—「晚餐早點吃」！

可惜的是，這種減重密法不見得人人有效，除了難以忍受的飢餓感外而放棄外，更有是認真執行一段時間後，體重更是不減反增，究竟是因為自身的特異體質導致不吃晚餐失效？

科學家也十分好奇，餐次的進食時間的改變是否真的會影響減重效果！舉例來說，研究也的確發現，早餐進食後的生食產熱效應（意指進食後的消化代謝熱量消耗；Diet-induced thermogenesis (DIT)），相較於其他餐次，更能增加許多熱量消耗，還可以減少夜間的胰島素敏感性，似乎減少晚餐食用量，真是養生的王道。

難不成，晚餐多吃真是萬惡不赦？倒也不是，一種在歐洲的傳統「盎格魯文化（Anglo culture）」，就認為晚餐是最重要的一餐，將進食熱量比例著重於晚間，不過也沒見歐洲人個個變胖子，照樣身材可以精實窈窕。所以，似乎早晚餐的熱量比例，並非是控制體重的唯一定論。

在2017年時，發表了一項關於吃晚餐與體重改變的統合性研究，研究設計其中將餐次分為2大類，包括現今網路熱傳的8小時進食減重法，與減重起手式的不(少)吃晚餐減重法，與一般的進食時間飲食方式相比，看看減重效果是否真如傳聞般的神奇有效。

結果統合性分析結果令人大失所望，無論將餐次時間縮短成8小時，抑或在總熱量控制下的吃晚餐與否，對於體重的影響皆「沒有顯著差異」。那麼，為何現實中真能利用不吃晚餐來減輕體重？其實，江湖一點訣的真正原因在於—「總熱量攝取限制」（延伸閱讀：三大網傳減重方法五分析，另類話術大破解）。

無論是限制進食時間，還是少吃一餐，關鍵都在於「總熱量攝取限制」，進而達到減重的目的。所以成功與否，皆是端看可進食時間的熱量攝取，絶非在可進食時間中就胡吃海塞。所以，無論是靠「不吃晚餐」或是「縮短進食時間八小時」等減重方法，重點還是要注意吃入嘴裡的食物種類。而不是攝取一些精緻糖類、羮湯或是高油的蛋糕餅乾等，反而會讓自已愈吃愈重哦！

PS. 文獻中有許多限制因素，包括沒有精確的文獻評分結果、異質性高、飲食評估方法可能造成落差等，不過整體來說，還是算得上是一篇值得參考的文獻！

參考文獻：Fong, M., Caterson, I. D., & Madigan, C. D. (2017). Are large dinners associated with excess weight, and does eating a smaller dinner achieve greater weight loss? A systematic review and meta-analysis. British Journal of Nutrition, 118(8), 616-628.

向救災人員致敬，吃對食材讓體力瞬間補好補滿

台灣身處在地震的斷層區，總離不開時而出現的大震小震，造成的各種天災也是時有難免，無論是2016年台南地震導致的維冠大樓，還是2018年花蓮地震造成的大樓倒塌，救災人員一直盡心盡力的為救災支持到最後一刻。

在此向救災人員獻上無盡的感謝，此時的營養補充也是刻不容緩，除了在寒冬中送上一碗熱湯外，是否有更科學的補給方式，可以將救災者的體力補好補滿呢？雖然科學文獻中少見相關著墨，不過可依照其體能消耗方式，模擬類似的運動型態，來給予更適切的營養補充。

依據救災人員的救災方式，大致可歸納為下列：

1. 肌耐力型為主要活動方式，包括持續的快走、大動作的搬運等。

2. 爆發型運動為輔，如徒手搬運、移動重物等。

3. 至少1~1.5小時的中強度以上活動。

如此歸納下來，亦可依照運動營養的指引，來提供最佳補給的需求。

水份：

救災前中後皆需補充適當的水份，進行前與進行中的每小時約400~600c.c.（約1個寶特瓶的量），建議可把水瓶放在附近，儘可能的定時補水（15~20分），而非口渴時才喝水，避免造成脫水，將會大大降低體能表現。

醣類：

長時間的體能消耗，「補水是不夠的」，此時，含「醣」的運動飲料，除了可以補充體內活動能量所需，其中含有的電解質及礦物質，可補充大量流汗所造成的耗損。

而在補充能量上，食物宜選擇「低纖高升醣指數」的食物，像是果汁、土司、含糖餅乾等，都是不錯的選擇，不過要注意的是，此時需避免選擇的食材，反而是一般號稱健康取向的「高纖低醣」的蔬菜類，此時攝取過多反而會妨礙體能回復，不可不慎。

蛋白質：

救災休息時，除了食用含醣豐富的食物，蛋白質來源也不可少！

要注意的是，食物中蛋白質的來源，是源自於食物本體，而非熬出來的湯湯水水，天冷救災時，許多人會燉煮補湯、高湯、大骨湯等等湯品，來為救災煮或是受災者補充營養。但是，無論葷素，如飲用雞魚湯時，必須連同將肉品食畢，或是加蛋食用，以確保蛋白質的攝取足夠。

而烹煮素湯品時，除了加入黃豆製品類，如豆腐、豆皮、豆乾、百頁等食材，使用加工素料類也是不錯的選擇，因為素料類（如素肉塊、素火腿、素香腸、素排骨、素魚豆腐等），原料成份皆屬黃豆分離蛋白，屬於完整蛋白質來源；但是，若是口感偏脆等素料食材，如素鱈魚羮、素干貝羮、素翠丸等，其主原料為樹薯與蒟蒻等為主成份的漿粉，其蛋白質與營養價值絶非能等同而喻。

油脂類：

大量體能消耗後的休息飲食，油脂類雖然不是首要之選，卻是必須營養素之一。原因在於—「熱量」，油脂類為所有營養素中熱量密度最高的種類，只要5c.c.，就可以提供近50大卡的熱量，因此，在休息時記得適時補充油脂類，像是巧克力、堅果類、麻油補品類等，都是攝取油脂的好來源。

筆者不希望再有任何的天災再降臨台灣，但是若有萬一時，仍衷心期盼台灣的每一塊土地及人民都可以不再受苦受難。在此，向全台灣的救災人員致上最高的敬意。

有娃沒娃，生個寶貝好過年！「營養」靠這招，助孕不是夢！

年節將至，夫妻們準備可以大吃特吃、在家賦閒培養感情的時間又到了！

尤其是想懷孕生個優秀的下一代，此時更是好時機！不過，您知道嗎？根據衛生福利部國民健康署公布資料顯示，國內夫妻罹患不孕症比例約為10至15%，相當於每7對夫妻即有1對不孕。

以女性為例，像是年紀、抽菸、肥胖等，已是眾所皆知的不孕危險因素。像是美國研究發現，身體質量指數（BMI＝公斤體重／身高２）大於 30 kg / m2的青少年，比正常體重者造成不孕的機率整整高一倍以上；除此之外，多數研究發現，當BMI大於27 kg / m2或低於17 kg / m2時，將會增加排卵功能障礙和不孕機率。因此，想一舉得子嗎？控制適當體重，無異將開啟有孕的第一塊敲門磚。

然而，減重方法百百種，無論是運動、飲食、飲食加運動，甚至是動機療法，都是減重的常見作法。然而，究竟那一種對於助孕的效果最好呢？就讓綜述性研究來為這一切解答吧！

根據2017年「現代人類生殖（Human reproduction Update）」統整各種減重方法對於助孕的療效，其中分別為「隨機的飲食加運動減重法」、「自主意願（非隨機）的飲食加運動減重法」、「隨機的單靠飲食減重法」以及「動機減重法」，究竟那一種助孕方法最有效呢？答案竟是「自主意願（非隨機）的飲食加運動減重法」！

什麼是「自主意願（非隨機）的飲食加運動減重法」，故名思義就是依照想減重者的意願來參與減重計劃，不勉強不硬逼，觀是看個人意志來完成理想目標。而「自主意願（非隨機）的飲食加運動減重法」對於助孕的效果，甚至更勝知名減重去脂小藥丸—「羅氏鮮」的隨機性研究（隨機研究意指去除個人意向的研究方式）。

神奇之處還不僅如此，在非隨機的飲食併運動減重法還可以大大地增加活產機率、規律月經週期、更能減少流產的憾事發生。可惜的是，若是本身已經有流產的體質問題，就算以效果最佳的「自主意願（非隨機）的飲食加運動減重法」，也難以減少流產的機會。

歸根究柢，為何「自主意願（非隨機）的飲食加運動減重法」能有如此優異的助孕效果？其實原因很簡單，就因為「減重效果最好」。再利用整體體重下降來調整不孕狀況，也意思是說，當有堅定的意志力，再加上正確的飲食與運動介入，才是助孕的上上之道。

此外，坊間有一些動機式療法，稱之為「動機式晤談」，原理是利用提升個案改變的動機，以促進實質上的改變。可惜研究的結果下來，仍不敵自主意願加上規律的飲食運動介入之效。

參考資料：

Best, Damian, Alison Avenell, and Siladitya Bhattacharya. "How effective are weight-loss interventions for improving fertility in women and men who are overweight or obese? A systematic review and meta-analysis of the evidence." Human reproduction update 23.6 (2017): 681-705.

https://ohfana.blogspot.tw/2016/07/motivational-interviewing.html

長假果真是變胖的宿命？這樣做，HOLD住體重不是夢！

年節將近，大家是否已經安排好長假計劃呢？無論是親友聚會或是外出旅遊，在各種密集的邀約聚會之下，免不了時常飽食一頓。

只是三不五時的大吃大喝，根本就是減重者的宿命天敵。然而，假期與廋身真的是魚與熊掌不可兼得嗎？還是有何逆天的神奇技巧，能夠將必然的肥胖逆轉勝！就讓醫學文獻斷開假期肥胖的孽緣連繫吧！

在2017年時，一篇研究年假與肥胖者的綜述性研究，文章細心地將年齡分門別類，分為國小生、大學生及成年人士，看看是否人們真的會因為長假而造成變胖。研究發現，成年人在經歷約2週至二個月的假期中，體重就會增加將近1公斤（0.7~0.9公斤）！

若是成年人難以逃脫假日與變胖的宿命，那麼在學的莘莘學子們，是否能夠憑借著青春無敵，輕易地脫離肥胖的桎梏呢？研究發現大學生在短短13天的假期中，就增加了0.5公斤左右；不過，有趣的是，待假期過去之後，增加的體重又迅速的拉回基準線，看來假期似乎對於學生的影響不大。可惜的是，雖然體重改變不大，但是體脂肪卻悄悄地增加了！也意思是說，就長期看來，看來假期對於體脂肪的影響仍是不可小覷呀！

至於假期對國家未來的主人翁的影響呢？答案就不一致了！研究將兒童區分為二，一邊是體位正常的小孩、另一端則是過重或肥胖的孩童們，發現若是體位正常的小朋友，並不會因為假期就導致體位增加；然而本身就已經有過重或肥胖問題的孩子們，其體位百分比還是會往上躍升，噸位更增！

難不成假期真的是減重者的不可逆的宿命天敵？抑或是必須撒下千金重銀才能挽回肥胖頹勢？其實，解決方法很簡單，進行「積極」的自我監測，像是利用各種郵件及電話通知等叮嚀囑付、參加互助會或是諮詢減重門診參與計劃等，時時提醒控制飲食、規律運動等，讓長假時避免食慾失控、運動怠惰不前，就有助於脫離體重失控的絶望深淵。讓平日辛勤努力維持的窈窕精實好身材，不在長假時跟你wave say goodbye！

參考文獻：

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5514330/

向NEJS致敬，重症病人之腸道與靜脈營養大對決

前情提要：http://jerryljw.blogspot.tw/2018/01/enteral-nutrition-versus-parenteral.html

給每日忙碌操勞的營養師們，先祝各位新年快樂～

好不容易結束2017年的加班行程，將沉重的前腳一腳跨入2018年，結果後腳硬生生地就卡到一個超營養大消息。

全球知名期刊—新英格蘭醫學雜誌（The New England Journal of Medicine；NEJM）在歲末時獻上的一個讓人食不下嚥的大紅包—「重症合併休克問題的成年病患，相較於相同熱量的靜脈營養，腸道營養並不能降低死亡率或續發感染的機率，更可能增加消化道併發症的風險。」

這篇看似以子之矛，攻子之盾的重要文獻，難不成真將全面翻盤2016年ASPEN（美國腸道與靜脈營養學會）給予的頭條宗旨—「若沒有禁忌症之下，建議早期(24~48小時)提供腸道營養」？

莫驚莫慌莫害怕，先看原文怎麼說～

收案條件：

預期使用呼吸器48小時以上，休克合併使用升壓劑（包括epinephrine、dopamine、norepinephrine），並在插管後24小時內開始給予營養支持（或在24小時後ICU入院，如果插管發生在ICU入院前）。

介入方法：

在腸道與靜脈的兩組患者中，隨機分組後在插管後24小時內開始提供營養支持，並在介入後的第一天（24小時）達到20~25kcal/kg/天之目標值。

腸道營養組：

患者接受一線腸道營養。若有持續的胃腸不耐且無法達到預定的熱量目標時，可在第8天開始補充靜脈營養。不監測胃殘留量，少量胃殘餘不停止灌食。第一週之腸道灌食配方為等滲透壓、等熱量，正常蛋白質的配方。

靜脈營養組：

最遲在72小時內接受靜脈營養，第8天時若無禁忌症的問題，患者都轉為腸內營養。

研究結果：

腸道營養實驗組，其熱量、蛋白質給予皆比靜脈營養組來得略少，但嘔吐、便秘、腹瀉、腸道缺血、腸阻塞以及使用腸臑動藥物的比例卻顯著提升。

其餘如死亡率及感染率等，則無顯著差異。

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難不成給予腸道營養的鐵則，將註定敗舉白旗在這篇研究人數達二千多人的研究中嗎？

仔細看，惡魔藏在細節中，瞧出端倪了嗎？本篇研究所定義的「早期」和我們認為的「早期」其實有明顯差異。

有興趣的人可以再翻書，找出2016年的ASPEN成人重症營養指引，其中的營養建議是指24~48小時內開始給予腸道灌食，給予熱量為25~30kcal/kg/天。

再者，以營養狀況不佳的低至中危險群為例，建議的腸道營養量是以10–20 mL/hr 或是10–20 kcal/hr為佳；即使是在高危險群（NRS-2002 > 5或 NUTRIC ≥ 5）也是在48~72小時後提供營養至目標值。此外，在嚴重感染、燒傷、骨髓移植等重大疾病，也是> 50–65%之目標熱量值開始給予，以維持腸道功能，絶非一蹴可及，直接朝向標的熱量達標。

 

最後，文章在結論中也提及一點，這篇是研究「急性期」給予腸道與靜脈營養的差異，而非拉長時間的營養供給之臨床結果。

這篇大型的重症研究，也許不是先急著分辨腸道與靜脈營養的優劣成敗，而是讓營養師重新思考適合腸道營養介入的時機點。

參考文獻：

Reignier, Jean, et al. "Enteral versus parenteral early nutrition in ventilated adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group study (NUTRIREA-2)." The Lancet 391.10116 (2018): 133-143.

McClave, Stephen A., et al. "Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)." Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40.2 (2016): 159-211.

留下來或是跟我走！鼻胃管反抽要打回去還是打包丟光光？實證結果告訴你！

本篇向辛勞的各級的護理人員致敬

臨床工作的護理人員，若是遇到需要管護餵食的病患，經常會有一個懸而未決的問題：「腸胃反抽後液體，究竟該打回去，還是要丟掉？」。原因在於為確認病患的消化情形，目前臨床常見做法就是利用灌食空針反抽胃中液體，看看是否需要灌食下一餐，以避免造成過飽導致胃內液體逆流，甚至發生吸入性肺炎等棘手問題。

其實，早在2009年，一篇針對在內外科加護病房126人的研究，給了漂亮的解答。以下是重點截錄：

研究方法-(原文版)

胃殘餘量與延遲胃排空

營養狀態

生理狀態與體液電解質：

腸胃道併發症：

重點截錄：

參考文獻：

Juvé-Udina, Maria-Eulàlia, et al. "To return or to discard? Randomised trial on gastric residual volume management." Intensive and Critical Care Nursing 25.5 (2009): 258-267.

「生酮飲食」減重真有效？好處超乎你的想像(新增低醣高脂飲食注意事項)

為何生酮飲食這麼紅，真是燃脂瘦身的特效藥？

所謂生酮飲食，其實就是根據三大營養素－「碳水化合物、蛋白質、脂肪」比例調整後，所稱之的飲食方式根據，內容包含四大類，第一為原本用來治療兒童癲癇的「傳統生酮飲食」、還有日後發展的「合併中鏈三酸甘油酯之生酮飲食」、「阿金飲食法」，以及穏定血糖為基礎的「低升醣指數飲食法」。

在2017年於英國醫學期刊（British Medical Journal；BMJ）所發表的文章指出，在同樣的熱量攝取下依照攝取的營養素比例不同，其減重效果也不盡相同。

生酮飲食好效果

研究發現，在限制相同的熱量下，使用高脂低醣飲食相較於一般均衡飲食，短期（２年內）追蹤發現更可以獲得優異的減重效果(-4.7公斤)，略勝地中海飲食(-4.4公斤)，不僅如此，減少的體重量更多於低升醣指數飲食法(-2.9公斤)；同時，利用高脂低醣減重所帶來的好處也不少，包括控制血糖、降低血脂、治療非酒精性肝病，甚至是女性因肥胖所造成的不孕及流產，皆因能其「瘦身」成效，而對身體有所助益。

高脂低醣飲食之代謝機轉

那為何高脂低醣飲食可具有如此驚豔的變化呢？可由其生理機轉來窺之一二。目前已知與均衡飲食不同的代謝方式，包括：

（1）藉由高蛋白飲食引發的增加產熱

（2）蛋白質代謝後之醣質新生作用

（3）通過排出汗液或尿液中的酮體達到整體能量消耗的目的。

如此裡應外合，讓艱辛的瘦身崎路鋪上一條平坦的康莊大道。

然而，網傳常有一說法，高脂低醣飲食所帶來的快速體重減輕，是因為脫水所造成？研究發現，其實高脂低醣飲食主要代謝仍以脂肪為主，而非是大眾舊時所認知的單純脫水而已。

除此之外，高脂低醣飲食還能有效抵抗減重者宿敵—「飢餓感」。根據人體隨機對照實驗發現，腸內可抑制飢餓感的激素—「YY胜肽」，比起均衡飲食，高脂低醣飲食法可讓體內的YY胜肽濃度上升，以達到抑制飢餓感的效果，讓減重的毅力可以更持久，登上完美體態的高峰。

高脂低醣飲食怎麼吃：

最後，高脂低醣飲食雖好，仍有其需注意事項及並非所有人都能適用。

首先，是食材的選擇，為避免高脂低醣所帶來的飲食不均衡導致營養不良，食材應挑選天然未加工的食材，如堅果種子類及大量蔬菜，以確保體內維生素及礦物質充足；除此之外，因體內水份散失增加，故建議需適時攝取足量的水份及鈉，以免造成電解質的不平衡。

最後，必須強調的一點，本飲食法並不適用於慢性腎臟病的患者，本類患者需控制蛋白質、磷、鈉、鉀的攝取，若是不當嘗試，可能會加速腎功能惡化，甚至造成死亡的風險。

高脂低醣飲食之推薦食材類型
蛋白質	乳製品	油脂類	堅果種子類	蔬菜
*蛋 *黃豆製品類 肉類 家禽 海鮮	起司 奶油 全脂乳品 優格 奶酪	橄欖油 酪梨 椰子油 堅果 堅果油	杏仁 亞麻子 堅果 胡桃 松子 純可可	所有蔬菜類，包含綠葉蔬菜、十字花科蔬菜
★水果可食用，但需納入碳水化合物總量計算 *：蛋奶素者可以利用「蛋」、「奶」、「黃豆製品類」等蛋白質食材種類來進行『素食生酮』。

高脂低醣飲食注意事項

1. 食材應挑選天然未加工的食材，如堅果種子類及大量蔬菜，以確保體內維生素及礦物質充足。

2. 因體內水份散失增加，故建議需適時攝取足量的水份及鈉，以免造成電解質的不平衡。

3. 本飲食法並不適用於慢性腎臟病的患者，本類患者需控制蛋白質、磷、鈉、鉀的攝取，若是不當嘗試，可能會加速腎功能惡化，甚至造成死亡的風險。

參考資料：

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28353094

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28264433

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28053201

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26803589